Adhésion au club - Saison 2024-2025

Adhésion 2024 - 2025

Prénom * :

Nom * :

Sexe * :

Email * :

Adresse * :

Adresse (suite) * :

Code postal * :

Ville * :

Téléphone portable * :

Date de naissance * :

Numéro de licence * :

Certificat médical ** :

Note : Si vous êtes dans le cadre du renouvellement d'une licence, vous pouvez répondre au Questionnaire de santé permettant d'être dispensé de certificat médical.

Note : Vous pourrez ajouter le fichier plus tard si vous n'êtes pas en mesure de nous le fournir immédiatement

Date du certificat médical * :

Parent 1

Nom * :

Prénom * :

Relation * :

Email * :

Adresse (Si différente de celle du membre) * :

Adresse (suite) * :

Code postal * :

Ville * :

Téléphone portable * :

Parent 2

Nom * :

Prénom * :

Relation * :

Email * :

Adresse (Si différente de celle du membre) * :

Adresse (suite) * :

Code postal * :

Ville * :

Téléphone portable * :

Autorisation parentale pour les enfants mineurs

Monsieur et / ou Madame * :

autorise(nt) les responsables du club à prendre les mesures nécessaires à l'hospitalisation, l'anesthésie et à la sortie de l'hôpital de leur enfant * :

L'enfant souffre-t-il d'une allergie à certains produits * :

Si oui, lesquels ? * :

Suit-il un traitement ? * :

Si oui, lequel ? * :

Est-il confronté à une pathologie chronique (asthme, diabète, autres) ? * :

Si oui, lesquels ? * :

Monsieur et / ou Madame * :

autorise(nt) tout prélèvement en vue d'un contrôle antidopage que serait susceptible de subir mon enfant * :

Monsieur et / ou Madame * :

autorise(nt) le transport de leur enfant par tout moyen (bus, minibus, voiture, train, avion...) et l'hébergement en hôtel de ce dernier, dans le cadre des déplacements en compétition * :

Monsieur et / ou Madame * :

autorise(nt) la publication et/ou l'utilisation par la presse ou par le club de l'image de leur enfant * :

Tarifications :

Aquafitness * Détails

Officiel CN Divion *

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Informations complémentaires * :